A Fundo

O que não sabemos sobre ensaios clínicos

Sabemos que 265 doentes morreram, correram risco de vida, foram hospitalizados ou tiveram sérios problemas de saúde enquanto participavam em experiências com novos medicamentos. Sabemos porque foram oficialmente registados como casos suspeitos de reações adversas graves inesperadas, ao longo dos últimos 5 anos. É grave? Não sabemos.

As autoridades portuguesas responsáveis pela segurança dos ensaios clínicos admitem não saber quantas pessoas participam nestes testes. Ao certo, também ninguém sabe quantos ensaios clínicos estão em curso, onde e com que resultados.

Só temos novos medicamentos porque alguém os testou antes. Os ensaios clínicos são o último passo de um longo caminho para garantir que os novos fármacos são seguros e eficazes, antes de poderem entrar no mercado e chegar a milhões de pessoas.

Em Portugal, quase todos os estudos são feitos com doentes e financiados pela indústria farmacêutica. O número de doentes envolvidos nos estudos não passa de uma estimativa. Serão “algumas centenas”, de acordo com as várias entidades envolvidas.

Entre 2009 e 2013, segundo a Autoridade Nacional do Medicamento (Infarmed), foram aprovados 473 novos estudos com fármacos experimentais. Para avançarem todos (por vezes os ensaios são cancelados por falta de participantes) seriam necessários 13.280 doentes.

O Infarmed reconhece não ter acesso ao número real de doentes incluídos porque “a informação não constitui um requisito legal”. Acrescenta que as taxas de recrutamento em Portugal são geralmente baixas, pelo que os números serão “significativamente inferiores”.

A Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA) confirma que as taxas de recrutamento são baixas. Por escrito, admite que também não sabe ao certo quantas pessoas entram em ensaios clínicos em Portugal. Sugere a consulta de um estudo encomendado a uma empresa privada (PWC, Ensaios Clínicos em Portugal, 2013)  onde se lê que em 2012 foram recrutados apenas 70% dos participantes inicialmente previstos.

 Mortes Tóxicas

 Quase todos os ensaios clínicos têm mortes tóxicas. É o facto mais grave e muitas vezes obriga à interrupção.

Um dos critérios indispensáveis para a aprovação de um ensaio clínico é a segurança das pessoas. Quando há alterações inesperadas no estado de saúde do participante o Infarmed tem de ser notificado. Por escrito, a Autoridade Nacional do Medicamento refere que recebeu 265 notificações de suspeitas de reações adversas graves inesperadas, entre 2009 e 2013. Quanto ao tipo de reações verificadas, e em que circunstâncias, a resposta é curta: há casos de morte, mas sublinha que “não são a grande maioria”. Na maior parte dos casos, segundo o Infarmed, são pessoas que correram risco de vida, tiveram de ser hospitalizadas, ficaram internadas além do previsto ou viveram situações “clinicamente relevantes”.

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As suspeitas de reacções graves inesperadas estão associadas ao uso do medicamento experimental. Não estavam previstas como efeitos secundários, mas não é estabelecida uma relação directa de causa-­efeito. Pelo menos nas notificações recebidas pelo Infarmed essa relação nunca foi comprovada.

E como é que se prova que aquele efeito adverso foi provocado pela experiência? É impossível! Responde Alexandre Quintanilha, Presidente da Comissão de Ética para a Investigação Clínica.

 

José Dinis, oncologista e director da Unidade de Investigação Clínica do IPO do Porto, está habituado ao que chama mortes tóxicas. Diz que são comuns nos ensaios clínicos com doentes de cancro.

 

Todos os participantes em ensaios clínicos são voluntários. Todos assinam uma Declaração de Consentimento Informado, um longo documento no qual as pessoas ficam a conhecer os efeitos secundários previstos, mas também aceitam que, em última instância, correm risco de vida.

Pelos perigos envolvidos, há um seguro de responsabilidade civil. Protege os intervenientes na investigação e, em caso de acidente no decurso do estudo, garante indemnização aos doentes. O direito à indemnização mantém-se até um ano depois de terminado o ensaio clínico. Esgotado esse prazo, a pessoa tem de provar que há uma ligação direta entre o agravamento do estado de saúde e a sua participação no estudo. Em Portugal, há notícia de apenas um caso chegado à barra dos tribunais, contra um médico, acusado de má conduta durante um ensaio.

O presidente da Comissão de Ética para a Investigação Clínica reconhece que ainda há muito a fazer para que as declarações de consentimento informado cumpram o seu papel: informar e garantir uma participação esclarecida dos doentes.

 

José Dinis trabalha geralmente em rede. O mesmo estudo é conduzido ao mesmo tempo em vários países. Alguns são estudos selados, o investigador e as entidades reguladoras só sabem o que se passa no seu país.

 

A Autoridade Nacional do Medicamento conta 11 ensaios clínicos suspensos, nos últimos 5 anos. Seis foram retomados depois de sujeitos a alterações, os restantes foram “concluídos prematuramente”. Nunca se fala em cancelamentos.

Alexandre Quintanilha tem ideia de que, todos os anos, são interrompidos “meia dúzia” de ensaios clínicos. Umas vezes porque os fármacos se revelam inúteis, outras porque causam efeitos secundários graves.

 

Não há qualquer alerta internacional, Alexandre Quintanilha acha, por isso, que o número de casos suspeitos de reações adversas em Portugal não será muito diferente do que acontecerá  no resto da Europa e nos Estados Unidos.

 Testar a Esperança

O doente tem duas maneiras de encarar isto: com altruísmo ou com egoísmo (…) pode pensar: eu posso ou não beneficiar com isto? Ponderando que isto também tem efeitos adversos. Não há almoços grátis!

A Unidade de Investigação do IPO do Porto é um dos maiores centros de ensaios clínicos da Europa.

Um dos ensaios em curso envolve doentes de cancro da cabeça e pescoço. Faz parte de um estudo mais vasto que decorre em simultâneo em vários países. O investigador principal, José Dinis, explica que os doentes que participam estão curados, mas o cancro pode voltar. Tomam um comprimido por dia para combater essa possibilidade.

 

No IPO do Porto há uma sala envidraçada, ampla, vazia. Está reservada ao futuro, quando for possível fazer ensaios clínicos com doentes perdidos, aqueles a quem a medicina já desistiu de salvar. No presente, todos os participantes nos ensaios clínicos têm direito à sua dose de esperança. Se não na cura, ao menos numa vida melhor, maior.

Um pequeno grupo de doentes aposta que vale a pena combater a estatística,  a probabilidade de voltar a ter cancro. Se perderem agora, pode ser que outros ganhem, mais tarde.

 

A esperança. Move todos. Há avanços mas, na opinião de José Dinis, na área do cancro os novos medicamentos têm resultado em pequenos ganhos para o doente. Um pouco mais de tempo, às vezes, para alguns. É pouco? Depende… o jogo continua.

 

Regras do Jogo

O clima de sigilo é justificado pelos direitos comerciais de quem tem a patente da nova substância. Caso venha a ser autorizada, então o dono da patente pode comercializar a nova droga em exclusivo por muitos anos, pelo preço que entender.

Em média, por ano, são aprovados em Portugal 100 ensaios novos e 500 pedidos de alterações substanciais a estudos em curso. Só 1% dos novos ensaios e 3 % dos pedidos de alteração são chumbados.

Qualquer novo fármaco de uso humano só pode ser aprovado se apresentar resultados positivos na fase de ensaios clínicos. Ou seja, se já demonstrou que trata ou, pelo menos, que melhora a vida dos doentes.

Em Portugal a autorização pode ser dada pela Agência Europeia do Medicamento e pela Autoridade Nacional do Medicamento. No entanto, não há qualquer obrigação de divulgar os ensaios clínicos negativos, os testes em que o novo fármaco não se revelou eficaz ou mostrou ser demasiado perigoso.

A maioria dos ensaios clínicos realizados em Portugal são estudos multicêntricos (envolvem vários países, às vezes dezenas).  No final, as autoridades nacionais só recebem um relatório sobre o que se passou nos centros portugueses.

O público em geral só conhece os resultados quando são bons. Quando são bons e são noticiados.  O clima de sigilo é justificado pelos direitos comerciais de quem tem a patente da nova substância. Caso venha a ser autorizada, então o dono da patente pode comercializar o novo fármaco em exclusivo por muitos anos, logo, pelo preço que entender.

A indústria farmacêutica investe cerca de 36 milhões em ensaios clínicos no nosso país. Contabiliza ainda uma poupança de 3,5 milhões de euros para o Estado – quanto se calcula que custem os medicamentos, exames e tratamentos de doentes que participam nos ensaios, que são pagos pelo promotor do estudo.

Este investimento privado, em regra de multinacionais, acaba por ser, como no caso do IPO do Porto, a única fonte de financiamento para investigação independente, dirigida a doentes e a doenças menos lucrativos.

O número de ensaios clínicos no país tem­-se mantido estável. Faltam sobretudo profissionais disponíveis nos serviços públicos de saúde. Já nos privados, o problema é ao contrário: é o reduzido número de doentes que, muitas vezes, inviabiliza a realização dos ensaios.

Não há qualquer organismo que divulgue quantos e que tipo de ensaios clínicos decorrem no país, nem os seus resultados. O IPO do Porto é um caso raro de transparência. Tem a informação disponível no seu site na internet, mas os dados sobre as dezenas de ensaios que tem em curso não são acessíveis a quem não tenha conhecimentos médicos especializados.

A Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica remete a informação para um site do governo norte­-americano onde constam os dados fornecidos pelos patrocinadores dos estudos. Nem sempre é exigida a publicação dos resultados. Há indicação de estudos em Portugal que só fizeram o registo inicial, nunca mais forneceram dados.

Em 2012, o governo e a Autoridade Nacional do Medicamento prometeram disponibilizar toda a informação na Plataforma Nacional de Ensaios Clínicos. Dois anos depois, o próprio Infarmed recomenda a quem queira saber quais os ensaios clínicos que existem em Portugal a consulta de um site da União Europeia.

Alerta-­se que a base de dados pode estar desactualizada. Esta plataforma depende dos dados fornecidos pelos financiadores das investigações. Uma pesquisa aos ensaios clínicos em Portugal resulta numa lista que junta estudos que estão ainda a decorrer, estudos terminados há anos e estudos interrompidos. Nenhuma justificação. Nenhuma publicação de resultados.

Portugal tem uma nova lei de ensaios clínicos que deve ser regulamentada até Setembro de 2014. O diploma prevê a publicação de um resumo dos resultados de ensaios clínicos, mas só quando a investigação usar fundos públicos, o que até agora tem sido raro.

A lei nacional arrisca-­se a ser ultrapassada por uma directiva comunitária. O Parlamento Europeu aprovou, em Abril de 2014, novas regras para os ensaios clínicos..

Em nome da transparência, a proposta determina a publicação de todos os estudos (positivos e negativos) que resultem na aprovação de novos medicamentos. O texto ainda terá de ser aprovado pela Comissão Europeia, o que pode acontecer em 2015 ou 2016.

As novas regras vão abranger apenas futuros medicamentos ou medicamentos já disponíveis que venham a ser retirados do mercado.


Agradecemos ao Museu da Farmácia a autorização para fotografar pormenores do baixo relevo em barro de Arlindo Vicente. O tema é O Doente e o Medicamento.  A fotografia de capa deste artigo é um detalhe da obra.

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